第32章 心肌缺血or心肌肥厚？
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心内科二病区，医生办公室。
刘雅琪见陆仁忙完从导管室回来了，很感兴趣地凑上前。
“陆仁，你回来啦！”旁边的刘雅琪立刻转过椅子，眼睛亮晶晶的，语气里满是羡慕，“导管室是不是特别酷？我听护士说林主任做手术特别快，你是不是站旁边全程看下来了？”
“嗯，看了一台急诊支架的手术。”陆仁放下水杯，笑着点点头，“林主任技术特别厉害，你以后肯定有机会去，不用急。”
“真的吗？”刘雅琪笑弯了眼，马尾辫晃了晃，随即想起什么，把手里的心电图递过来，“对了，正好有张图想问问你。就是我收的12床那个胸闷阿姨的，我刚才做了十二导联，你看胸前导联T波都倒了，是不是心肌缺血啊？”
她顿了顿，补充道：“我刚才问陈师兄了，他也说是心肌缺血，旁边两个规培师兄也这么说。但我总觉得哪里怪怪的，想再听听你的看法。”
陆仁接过图纸，只是看了一眼，随即便抬起头：“不是典型的缺血性T波倒置。你看V4、V5导联的T波，下降支陡，上升支缓，是非对称性倒置。正常冠脉缺血引起的冠状T波，两支是对称的，像个倒扣的尖帽子，这个更像心肌肥厚继发的复极异常。”
“对称……非对称？”刘雅琪皱起眉，凑过去盯着图纸看了半天，“我之前看书只记得T波倒置提示缺血，还没注意过对称不对称……”
她有点懊恼地挠了挠头，感觉自己学了一段时间的心电图，到了临床跟没学过一样。
两人说话的声音不大，但办公室本来就安静，旁边几个整理病历的进修医生、实习生听见了，都好奇地凑了过来。
“什么图啊？我看看。”一个戴眼镜的进修医生接过图纸，扫了一眼，“T波倒置，ST段也没抬高，不就是心肌缺血吗？老年女性，胸闷症状，挺典型的啊。”
“陆仁说是T波是非对称的，考虑肥厚。”另一个年轻实习生接话，“有啥说法吗？”
人越围越多，半圈人都盯着那张心电图，小声讨论起来。
陆仁没端架子，见大家都在，索性拿起笔，在旁边的空白打印纸上画了两个简易的T波图形。
“其实好记。”他笔尖点着左边的尖顶倒置波，“这个是冠状T波，对称性的，两边坡度一样，常见于急性心梗恢复期、严重心肌缺血，是心肌全层损伤的表现。”
随即，他又点了右边那个一边陡一边缓的图形。
“这个是非对称性T波倒置，下降快、上升慢，大多是心室肥厚、劳损引起的。就像肌肉练多了会劳损，心肌厚了，复极的时候就会出现这种不对称的改变。”
说完，他抬头看向刘雅琪：“我刚看了你写的病程记录，这个患者有十几年高血压病史，血压一直控制得不好，左心室肥厚的概率很大。最好尽快安排个心脏超声，看看室壁厚度，排除肥厚型心肌病。尤其是心尖肥厚的病人，心电图经常只有T波倒置，没别的表现，很容易当成普通缺血漏诊。”
他讲得慢，用的比喻也通俗。
围过来的几个人边听边点头，有人还掏出小本子记。
“哦！原来如此！”刚才那个进修医生一拍脑门，“你这么一说，我记起来之前管过一个类似的，按缺血治了一周没好转，后来做心超才发现是心尖肥厚，当时还纳闷心电图怎么跟书上不一样，原来差在对称不对称上！”
人群外面，陈越坐在自己的位置上，他没凑过去，耳朵却竖得很直，陆仁说的每一句话都听得清清楚楚。
对称性T波、非对称性T波、心尖肥厚型心肌病……
这些名词他都懂，课本上也见过。
可真拿到一张临床图，他根本想不到去区分“对称”和“不对称”。
第一反应就是“T波倒置=心肌缺血”。
就在这时，人群边上传来一声不大不小的质疑。
“我觉得不对吧。”
众人循声看去，说话的是个穿白大褂的男生，个子不高，圆脸，胸前别着本院的实习生工牌，叫林浩。
他在心内科已经实习了一个月，平时跟着主治查房。
他本来就对这群来录综艺的实习生有点看法，觉得都是靠节目镀金，水平未必怎么样，刚才听陆仁讲得头头是道，心里就有点不服气。
而且听说陆仁只是个二本院校的，学校名字都没听过。
林浩抱着胳膊往前走了两步，指着心电图说：“我上个月也管过一个胸闷病人，心电图也是这种T波倒置，主任当时就按心肌缺血收的，造影确实有狭窄。T波倒置本来就大多是缺血引起的，哪有那么多心肌病。”
“再说了，肥厚型心肌病多少见啊，哪能随便碰到。上来就考虑罕见病，不是临床思维吧？”
办公室里安静了两秒。
大家都看向陆仁，想看他怎么回应。
陆仁神色没变化，既没生气也没急着反驳。
两世为人，如果还这么不冷静，那就白重生一回了。
但是，面对这种质疑，如果不回击，岂不显得他心虚了？！
陆仁笑着把心电图往林浩那边推了推，随即缓缓开口道：
“第一，这个患者高血压病史十二年，最高血压180/110mmHg，平时吃药不规律，左室肥厚是高概率事件，不是罕见病。”
“第二，她的胸闷是活动后气短为主，没有典型的压榨样胸痛，缺血症状不典型。”
“第三，你看aVR导联，ST段没有抬高，胸导联ST段也没有对应性压低，不符合严重冠脉缺血的心电图表现。”
“真正的缺血性冠状T波，大多伴随ST段动态改变，而且T波越深，缺血越重。这个患者T波倒置深度不大，但形态呈典型的左室劳损改变。先做心超排除肥厚，再考虑缺血，不耽误治疗，也能避免漏诊。”
陆仁话说得不快。
但是每一条都有依据，没有半句抬杠的话。
和林浩反击的话，完全不在一层面。
林浩张了张嘴，想反驳，可琢磨了一下，陆仁说的几点确实都对。
他梗着脖子说了句：“反正我还是觉得缺血可能性大，等心超结果出来再说吧。”
说完就转身回了自己的位置。
没人再说什么，人群慢慢散开，大家各自回到座位上。
刚巧张磊拿着一沓检查单走进来，听见了后半段讨论。
他走到陆仁桌边，拿起那张心电图扫了一眼，又翻了翻12床的病历，点头道：“陆仁，你考虑得不错，老年长期高血压患者，非对称性T波倒置先排除肥厚，思路没问题，把心脏超声申请单开了，约明天上午的。”
“好。”陆仁应声，点开电脑系统开申请单。
张磊又看向办公室里其他人，想了想，还是说道：“临床看病不能想当然，别看见T波倒就只会说缺血，多想想鉴别诊断，漏诊了肥厚型心肌病，万一病人出事，就是大问题，陆仁这个思路，你们都学着点。”
这话一出，刚才反驳的林浩脸色顿时有些尴尬。
一旁的陈越也停下笔，看着屏幕上的病历模板，沉默了好久。
……
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“嗯，看了一台急诊支架的手术。”陆仁放下水杯，笑着点点头，“林主任技术特别厉害，你以后肯定有机会去，不用急。”
“真的吗？”刘雅琪笑弯了眼，马尾辫晃了晃，随即想起什么，把手里的心电图递过来，“对了，正好有张图想问问你。就是我收的12床那个胸闷阿姨的，我刚才做了十二导联，你看胸前导联T波都倒了，是不是心肌缺血啊？”
她顿了顿，补充道：“我刚才问陈师兄了，他也说是心肌缺血，旁边两个规培师兄也这么说。但我总觉得哪里怪怪的，想再听听你的看法。”
陆仁接过图纸，只是看了一眼，随即便抬起头：“不是典型的缺血性T波倒置。你看V4、V5导联的T波，下降支陡，上升支缓，是非对称性倒置。正常冠脉缺血引起的冠状T波，两支是对称的，像个倒扣的尖帽子，这个更像心肌肥厚继发的复极异常。”
“对称……非对称？”刘雅琪皱起眉，凑过去盯着图纸看了半天，“我之前看书只记得T波倒置提示缺血，还没注意过对称不对称……”
她有点懊恼地挠了挠头，感觉自己学了一段时间的心电图，到了临床跟没学过一样。
两人说话的声音不大，但办公室本来就安静，旁边几个整理病历的进修医生、实习生听见了，都好奇地凑了过来。
“什么图啊？我看看。”一个戴眼镜的进修医生接过图纸，扫了一眼，“T波倒置，ST段也没抬高，不就是心肌缺血吗？老年女性，胸闷症状，挺典型的啊。”
“陆仁说是T波是非对称的，考虑肥厚。”另一个年轻实习生接话，“有啥说法吗？”
人越围越多，半圈人都盯着那张心电图，小声讨论起来。
陆仁没端架子，见大家都在，索性拿起笔，在旁边的空白打印纸上画了两个简易的T波图形。
“其实好记。”他笔尖点着左边的尖顶倒置波，“这个是冠状T波，对称性的，两边坡度一样，常见于急性心梗恢复期、严重心肌缺血，是心肌全层损伤的表现。”
随即，他又点了右边那个一边陡一边缓的图形。
“这个是非对称性T波倒置，下降快、上升慢，大多是心室肥厚、劳损引起的。就像肌肉练多了会劳损，心肌厚了，复极的时候就会出现这种不对称的改变。”
说完，他抬头看向刘雅琪：“我刚看了你写的病程记录，这个患者有十几年高血压病史，血压一直控制得不好，左心室肥厚的概率很大。最好尽快安排个心脏超声，看看室壁厚度，排除肥厚型心肌病。尤其是心尖肥厚的病人，心电图经常只有T波倒置，没别的表现，很容易当成普通缺血漏诊。”
他讲得慢，用的比喻也通俗。
围过来的几个人边听边点头，有人还掏出小本子记。
“哦！原来如此！”刚才那个进修医生一拍脑门，“你这么一说，我记起来之前管过一个类似的，按缺血治了一周没好转，后来做心超才发现是心尖肥厚，当时还纳闷心电图怎么跟书上不一样，原来差在对称不对称上！”
人群外面，陈越坐在自己的位置上，他没凑过去，耳朵却竖得很直，陆仁说的每一句话都听得清清楚楚。
对称性T波、非对称性T波、心尖肥厚型心肌病……
这些名词他都懂，课本上也见过。
可真拿到一张临床图，他根本想不到去区分“对称”和“不对称”。
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就在这时，人群边上传来一声不大不小的质疑。
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他本来就对这群来录综艺的实习生有点看法，觉得都是靠节目镀金，水平未必怎么样，刚才听陆仁讲得头头是道，心里就有点不服气。
而且听说陆仁只是个二本院校的，学校名字都没听过。
林浩抱着胳膊往前走了两步，指着心电图说：“我上个月也管过一个胸闷病人，心电图也是这种T波倒置，主任当时就按心肌缺血收的，造影确实有狭窄。T波倒置本来就大多是缺血引起的，哪有那么多心肌病。”
“再说了，肥厚型心肌病多少见啊，哪能随便碰到。上来就考虑罕见病，不是临床思维吧？”
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大家都看向陆仁，想看他怎么回应。
陆仁神色没变化，既没生气也没急着反驳。
两世为人，如果还这么不冷静，那就白重生一回了。
但是，面对这种质疑，如果不回击，岂不显得他心虚了？！
陆仁笑着把心电图往林浩那边推了推，随即缓缓开口道：
“第一，这个患者高血压病史十二年，最高血压180/110mmHg，平时吃药不规律，左室肥厚是高概率事件，不是罕见病。”
“第二，她的胸闷是活动后气短为主，没有典型的压榨样胸痛，缺血症状不典型。”
“第三，你看aVR导联，ST段没有抬高，胸导联ST段也没有对应性压低，不符合严重冠脉缺血的心电图表现。”
“真正的缺血性冠状T波，大多伴随ST段动态改变，而且T波越深，缺血越重。这个患者T波倒置深度不大，但形态呈典型的左室劳损改变。先做心超排除肥厚，再考虑缺血，不耽误治疗，也能避免漏诊。”
陆仁话说得不快。
但是每一条都有依据，没有半句抬杠的话。
和林浩反击的话，完全不在一层面。
林浩张了张嘴，想反驳，可琢磨了一下，陆仁说的几点确实都对。
他梗着脖子说了句：“反正我还是觉得缺血可能性大，等心超结果出来再说吧。”
说完就转身回了自己的位置。
没人再说什么，人群慢慢散开，大家各自回到座位上。
刚巧张磊拿着一沓检查单走进来，听见了后半段讨论。
他走到陆仁桌边，拿起那张心电图扫了一眼，又翻了翻12床的病历，点头道：“陆仁，你考虑得不错，老年长期高血压患者，非对称性T波倒置先排除肥厚，思路没问题，把心脏超声申请单开了，约明天上午的。”
“好。”陆仁应声，点开电脑系统开申请单。
张磊又看向办公室里其他人，想了想，还是说道：“临床看病不能想当然，别看见T波倒就只会说缺血，多想想鉴别诊断，漏诊了肥厚型心肌病，万一病人出事，就是大问题，陆仁这个思路，你们都学着点。”
这话一出，刚才反驳的林浩脸色顿时有些尴尬。
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